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关于安乐死的若干争议问题之讨论

来源:未知 时间:2019-09-07 13:17

摘要:安乐死之讨论在中国已经20来年,其讨论程度究竟如何?文章从安乐死的概念与分类、合法化的地域、现代根源、形式合法性与实质合法性的区别、正当化根据、与临终关怀的关系和中国国情等7个方面对安乐死争议问题进行了清理,澄清了若干混淆和误解之处,指出了还需要深入研究的焦点问题。


关键词:安乐死;合法性;正当化根据;临终关怀;


2003年8月,中国第一起安乐死案件的当事人之一王明成已到胃癌晚期,因不堪病痛折磨而要求医院对其实施安乐死,遭到医院拒绝,最终,王明成带着遗憾离开了人世。回首17年前,王送其母在安乐状态中死去,而今,他自己却在病痛折磨中离开人世,真是命运轮回,让人唏嘘不已。而从上世纪80年代初安乐死在我国开始讨论算起,至今已有20多年。在这20多年中,关于安乐死的讨论也是见仁见智,不胜枚举。(1)可是细细检索这些纷纭的讨论,我们发现,许多讨论只是在浅层次上重复言说,殊少理论创新,而且讨论虽然一直不断,可是针锋相对的争鸣几乎没有,从而不能将安乐死研究向更深更细微的层次推进。在这里,我们检讨了国内已有的讨论,并参照国外相关材料,整理出关于安乐死的几个基本问题,从而期望为“安乐死”这一公众话题搭建起对话的平台。


一、安乐死的概念与分类


“Euthanasia”从词源上说来自于希腊词的前缀“eu”(意为“好”)和“thanatos”(意为“死”),因而直译就是好的死亡(更为褒义的译法是“善的死亡”)。(2)“euthannasia”与“dysthannasia”(恶的死亡、痛苦不堪的死亡)相对应。(3)从词义上说,安乐死是一个带有强烈感情色彩的词语,容易使初始参加讨论者望文生义地附会安乐死的内涵,从而妄下结论。因此,为使讨论的深化,我们更应该从安乐死的具体类型入手,具体情形具体分析。


在学术界的讨论中,安乐死的分类一向纷杂,常可听到所谓的毁灭型、杀害型、消极型、治疗型……等种种安乐死之分类。这些区分显然不够清楚,且常含混地将“非安乐死”的情形套上“安乐死”的名称,从而导致理解上的困难。在这里,我们介绍两种基本的分类,并讨论在这些基本分类之下容易混淆和误解的地方。当然,我们并不排斥其他分类,只是认为其他分类也可以纳入到这两种分类的基本框架中来讨论。


一种常见的区分是将安乐死划分为自愿安乐死(voluntaryeuthanasia)、非自愿安乐死(non-involuntaryeuthanasia)和不自愿安乐死(involuntaryeuthanasia)。


自愿安乐死又称仁慈助死,是指:当事人本身愿意、希望且要求安乐死从而被实施。这种类型是安乐死讨论中最为集中的类型。


非自愿安乐死又可称为仁慈杀死,是指:当事人已经失去了选择死或生的能力,但被以仁慈方式处死或允许其死。这主要出现在病人处于痴呆、昏迷等状态从而无法知道病人意愿的情形。


不自愿安乐死是指:当事人不同意结束他的生命但仍被处死。最著名的不自愿案例是希特勒所施行的“安乐死计划”。事实上这种违反当事人意愿的致死事件的实质就是“谋杀”,因而在当代的讨论中几乎没有人赞成此种安乐死。在讨论安乐死的文章中,常会看到“不自愿”与“无自愿”不分或混用的现象,比如将“不自愿”解释为是当事人没有表示或无法表示意愿的安乐死,而忽略“不自愿”的本义是指违反当事人意愿的致死情况。


另一种区分安乐死的方式是根据作为与否将安乐死区分成“主动安乐死”(activeeuthanasia)与“被动安乐死”(passiveeuthanasia)。如当事人为某种有意的行动处死,安乐死是主动的;如果不是被杀,而是故意允许他死去,就是被动安乐死。因此主动安乐死和被动安乐死又分别称为积极安乐死和消极安乐死。被动或消极安乐死被许多人认为是许可的,有关安乐死的道德争论一般围绕着主动安乐死。(4)但是在被动安乐死中,根据手段的不同仍然有一些争议,这就是国外安乐死常见而国内较少讨论的普通手段与非常手段的区别。


“保护生命的普通手段是指这样一些医药、治疗措施和手术,它们完全可以给病人带来健康的希望,并且不需要过量的耗资、过度的痛苦和其他不便……与此截然不同的是非常的手段,这里我们是指那些医药、治疗措施和手术,没有过度的开销、过度的痛苦或其他不便就不可能得到它们,或者即使使用它们的话,它们也不会带来合情合理的健康希望。”(5)


普通手段是指对维护人的生存来说必不可少的措施,如供给食物和水,也称为“基本措施”或“基本照顾”,而非常手段是一些医疗上不常用且费用昂贵的手段,如肾脏透析器、器官移植等。一般来说,对患者一些普通手段都不使用被认为是不人道的,如对一个癌症患者连水都不给喝;而非常手段则在伦理上认为是可行的。(6)


尽管有着以上一些基本的区分,但是在细微层面上有时也难免有些误解,如以下两种情形:


(1)对濒死病人,尽一切必要的医疗救治后,为免除濒死病人饱受痛苦煎熬,而中断无益的或过分负担的医疗装备,使病人顺乎自然地死亡(注意:在此状况中,撤除医疗设备并未导致病患死亡);


(2)对临终病人采取减缓病痛的治疗方法,如给予止痛药,其目的在于减轻痛苦,而非以缩短生命为意图,只是治疗过程中不免伴随缩短生命的危险(注意:在此状况中,药物、治疗的给予,其意图不是为结束病患生命)。


这两种状况,常被误解为被动(消极)型安乐死,实是观念上含糊所致的不正确称谓:前一种情形实际上是美国加利福尼亚州《自然死亡法》规定的情形,因而一般被称为自然死亡,也有人称为听任死亡;(7)后一种在临终关怀中经常用到,只是一种缓和治疗(palliativemedicine),一般也不认为是安乐死。


总之,“安乐死”是一个令人迷乱、模棱两可的术语,而安乐死本身又可以分为不同的类型,且对于每种类型,在伦理上的可责难性是截然不一样的,因而我们希望在今后的安乐死讨论中不要再笼统地提安乐死合法或不合法,而必须对所使用的安乐死进行清楚的界说和区别后再来言说。


二、安乐死合法化的国家或地区


准确地说,世界上通过法律明确地允许安乐死的地方只有荷兰、比利时和美国的俄勒冈州。(8)1994年11月,美国俄勒冈州举行全民公决,以51%的微弱多数通过了《尊严死亡法》(DeathWithDignityAct,ORS127,800-897)。法案规定临终患者有权请求人道死亡,只要经过两名医生诊断存活时间不会超过6个月即可提出申请。法案规定在病人提出口头申请至签发同意助其死亡之间必须保留15天的观察期限。该法案只允许医生给符合人道死亡条件的病人提供致命剂量的药物,但病人必须自己服用,医生也不得注射致死药物。该法案通过后立即陷入了法律诉讼,联邦地区法官随即签发命令禁止该法付诸实施。在州议会随后举行的会议中,议员投票决定3年后重新进行全民公决以验证随着时间的流逝公众的意见是否会随之改变。1997年11月,俄勒冈州再次就《尊严死亡法》举行全民公决,结果在参加投票的选民中,有60%的选民投票支持,40%的选民投票反对,该法案最终生效。该法案规定的医生协助自杀的特别之处在于医生不完成最后行为,而是由患者亲自完成,医生在伦理上的可责难性非常小,因而有人认为这不是严格意义上的安乐死。(9)但是,按照我们前面的界定,这仍然是一种安乐死——自愿安乐死的特殊情形。


此外,值得一提的是美国加利福尼亚州1977年的《自然死亡法》。该法规定晚期不治之症患者可以签署一项对医生的指令,指令医生撤销维持生命措施,听任其自然死亡。(10)这种情形实际上是让医生放弃治疗,与医生救死扶伤的天职有所冲突。《自然死亡法》通过规定具有严格形式要件的“对医生的指令”来免除对医生的责难。事实上,在我国,也常常见到这样的情形:医生在诊断出病人患有无法治好的疾病且到了晚期时,一般会建议家属将病人带回家,在家中静养等待死亡。因此,我国是否也可以通过一部“自然死亡法”以规范这种放弃治疗的情形,是一个值得探讨的问题。


荷兰于2001年4月1日生效的安乐死法案的主要内容是临终患者如何申请安乐死、安乐死如何实施以及对此的审查程序等。荷兰安乐死法案才真正允许对患者主动实施安乐死。与美国俄勒冈州《尊严死亡法》所允许的类型相比,其关键的区别在于是不是患者自己实施最后的行动,如果终结生命的最后行动是由患者本人完成的,即是《尊严死亡法》规定的类型,反之,则是荷兰安乐死法案规定的类型。


2001年10月比利时参议院批准,2002年5月16日比利时议会众议院通过一项安乐死法案,允许医生在特殊情况下对病人实行安乐死,从而成为继荷兰之后第二个使安乐死合法化的国家。大体上说,比利时安乐死法案的内容与荷兰相仿,滋不赘述。


在澳大利亚,曾经有一部使安乐死合法化的法律。1995年5月25日澳大利亚北区(NorthernTerritoryofAustralia)通过了一部《临终患者权利法案》(RightsoftheTerminallyIllAct),这是世界首部安乐死法。该法允许开业医生按照一定的准则结束患者的生命。1996年7月1日《临终患者权利法案》在澳大利亚北区生效实施。澳大利亚议会在1997年3月推翻了这项地方法律。这可以说是世界立法史上少见的案例:一部法律在和平年代实施不到8个月就被推翻。这种反复的情形反映了安乐死立法问题的棘手与疑难。


三、安乐死的起源


在安乐死的起源问题上,这样一种说法具有普遍性:“安乐死并不是一个新问题。在史前时代就有加速死亡的措施,如游牧部落在迁移时常常把病人、老人留下来让他们自生自灭,在发生紧急战事时,还常常把他们击毙,以免他们遗为俘虏而遭受敌人的残酷对待。在粮食发生危机时,有些部落还把病弱者击杀或埋葬,以此来减少他们的痛苦和部落的负担,确保本部落的健康强盛。在古希腊、罗马,虽然抛弃老人的做法被禁止,但是,人们可以随意处置有先天缺陷的新生儿,也允许病人结束自己的生命,或者由他人帮助死亡。”(11)很显然,这些所谓的古老渊源的“安乐死”与我们前面界定的安乐死有天壤之别。在我们看来,安乐死还主要是一个现代问题,它只是在现代社会的背景下才成为可能。


1.医学技术的发展。


从医学技术上说,安乐死只是在现代才成为可能,因为在19世纪晚期以前,一旦被致命疾病所侵袭,死亡就会很快来临,人们受病痛折磨的时间相当短暂,根本没有末期病人无痛苦死亡的需要。同样是因病而亡,但病因已发生了变化,可以说过去夺取我们生命的都是急性病,而现在是慢性病。比如恶性肿瘤,以前病人只能活半年,如今却能活5-10年,其他以前让人很快丧命的疾病也有同样的情况。现代医学技术的发展使得众多的疑难杂症不再成为棘手的问题,但同时也使得死亡成为一个漫长的生命不可承受的过程。因而医学技术的发展催生了人们对体面死亡权利的争取。这正如法国社会学家赫尔茨利希所说,“人们要求享有决定权,同时有要求保持死亡的尊严。它们的出现都基于医学的发展,尤其是急救技术的发展。”(12)


2.医患模式的变化。


要求在医学上病人的权利的现代运动也改变了医患关系。传统的医患模式中,医生具有决定性的地位,但是要求与现有当局和医务人员平等的地位的病人联盟的发展改变了这种状况。(13)具体到安乐死的问题上,人们不再希望医生具有控制权,而是希望拥有自主权。“医生若力图延长病人的濒死挣扎,那就是滥用自己的威望。”(14)于是给医生的指令——预嘱开始出现并合法化,人们力图避免自己到了衰老不堪、失去理智的时候才死去。(15)


3.死亡模式的转变。


按照德国哲学家伊利希的整理,从中世纪到现代,死亡模式的转变经历了从死者之舞、死亡之舞、市民的死亡、临床死亡、工会的自然死亡到急救站死亡6个阶段。(16)这些阶段是死亡的隐喻意义变得越来越淡漠、自然死亡越来越遥远、技术控制下的死亡越来越强烈的过程。伊利希没有提到在急救站死亡之后是自由死亡的阶段,即当今人们一直要求控制自身死亡的权利的阶段。这一阶段的死亡具有个体性、断裂性和无禁忌性特征。现代的死亡不需要古代社会的郑重仪式,因为死亡就是绝灭,仪式作为与死者沟通的方式已没有必要。此外,在现代社会,死亡是一个缓慢的过程,在这一过程中,人们要经历漫长的折磨。它引发了人们对死亡过程的恐惧,人们希望死亡在急促的情形下发生。


4.世界观念的变革。


从中世纪向近代的转变就是“从一种纯然基督教的文化世界转变为一种截然反基督教化的世俗世界”。(17)正是由于这一根本性的转变才使得安乐死在现代成为可能。因为在纯然基督教的文化世界里,安乐死是不可能被允许的。在基督教的观念中,是神保留了主宰生命的神圣权利,患者没有对生命的处置权利。如果人处置生命实质上就等于人要扮演神的角色,是人对神的逾越。经过文艺复兴和启蒙运动,现代的个人自由和自主原则得以确立,打破了人身体的神圣性。现代自然权利论的要义是,人是自身的所有者(self-ownership),而不是为上帝所有。在一定意义上,现代原则“意味着道德个体的个人主义和理性自律的确立”。(18)只有在这样的观念之下,人才可能对自身生命做出安排。正如马修·哈宾格神父所说,“我们现在可以很容易对彻底的反生命的哲学运动勾画出一个详细的计划:从避孕到堕胎到安乐死。一旦生命不再被视为上帝的神圣赐物,一个社会便不可避免地以各种形式拥抱死亡。”(19)


总的来说,因现代医学技术的发展,无痛苦的死亡成为可能,而医学模式和死亡观念的变化给了患者自主决定的权利,观念的变革进一步驱除了生命的神圣性,使得人们更为大胆地去决定死亡,因此,安乐死从根本上说是一个现代性问题。也正是由于此,安乐死也背上了现代性理论的重负而成为一个悬而未决的问题。


四、安乐死的合法性论证


在我国,关于安乐死合法性的论述几乎没有人区分形式合法性与实质合法性,这也许是因为中文“合法性”可以同时与英文“legitimacy”、“legality”相对应的缘故。


严格说来,“legitimacy”应被译为实质合法性而“legality”应被译为形式合法性。两种合法性的分野反映了法律理论上的一个重要争论——自然法学与实证主义法学之争。“形式合法性只关注所符合的法律的权威渊源,而与所符合的法律的实质内容不涉。”(20)也就是说形式合法性关注的是实证法体系内部的协调一致问题,是实证主义法学的路线。而实质合法性更为追究法律的正当性与合理性,往往寻求实在法的高级法背景,对实在法更多地做价值评判而不是顺应实在法,这显然是自然法学的路线。因此合法性(ligitimacy)问题首先关注的是法的正当性(justice)。


但合法性问题并不简单地是一个正当性的问题。从词源上说,ligitimacy与legal有着亲缘性,因而合法性就不是一个纯粹的正当性问题,还涉及到与法的关联性问题。高丙中先生正是在这个意义上反对将ligitimacy翻译为“正当性”。(21)在我们看来,与法的关联性问题就是正当的事物是否需要用法律规范下来的问题。显然,并不是正当的事物都需要用法律规定下来。如课堂上不许窃窃私语是正当的,但我们没有必要用法律将之规定下来。因此,合法性问题还要回答立法的必要性问题。当然这是就法律理论而言,道德理论和政治理论并不需要将此作为考虑之列。


安乐死的合法性问题首先还不是一个法律问题,而是一个正当性问题,因为按照当今世界大多数国家的法律,从形式上说,安乐死是非法的,这并没有多大的争议,否则,我们便难以理解众多的安乐死协会要劳神费力地争取安乐死立法。也就是说,安乐死的争议更多地是在伦理层面而不是法律层面。当然道德的争论可能是为了在立法上提供一个强有力的价值支持。“任何法律的背后都有某种对道德的关注,不管这种关注多么次要或间接。法律是公众的道德汇编,因为法律为一定文化下的所有成员规定了当时公认的合乎道德的行为方式。法律还规定什么是不道德的行为方式,并通过法规和用以确定、坚持和改变法规条款的整个司法程序,支持本身包含的道德。然而对不义之法的矫正措施,不必是更多的法律,而毋宁是生活于该法规之下的人们的正确的道德论证。”(22)纵览各国安乐死问题的争议首先发生在伦理领域,安乐死的道德论证是为立法张目。而且尽管有着众多的人群和杰出的伦理学家要求安乐死合法化,但法律的进展却甚为缓慢,因为道德的纷争仍没有主导的说法,立法不敢轻易而动。我们看到的是法律的暧昧与无助,如前所述,在澳大利亚,竟然出现了安乐死法律生效后在短短的8个月内又被推翻的立法史上罕见的现象。可见,立法者在安乐死上的犹豫不决。而在美国,我们更多地是看到法律的暧昧。尽管美国有一群杰出的道德哲学家联名呼吁美国最高法院承认安乐死的合法性,但是遭到了美国最高法院的拒绝。“是否应当允许某人雇佣医生来杀死自己,这是道德哲学家非常喜好的一个问题,乃至于已经激起一群出色的道德哲学家同德沃金一起提交了一份专家诉讼摘要(amicuscuriuebrief),敦促联邦最高法院承认医生协助自杀是一种宪法性权利。最高法院拒绝承认(或更为准确地说是创立)这样一种权利。”而且“最高法院的拒绝没有依赖伦理哲学理论,无论是道德实在主义、情感主义还是这两者之间的任何主义的理论。”(23)波斯纳先生据此认为道德理论的无用,但在我们看来,不是道德理论的无用,而是各种道德理论不能有效地确证安乐死。如果道德理论对法律没有作用,那么美国法官们就不会在案件中纷争不已,正是道德上的莫衷一是才使得他们在法律上也踌躇不定。这由他们的意见书可以看出,其大部分内容并不是在做法律上的形式推理,而是权衡利与弊和决断善与恶。(24)


全球安乐死立法难的事实表明安乐死法律不可能从某个上位法中推导出来,因而安乐死的合法性论证关注的是实质合法性问题。以前面对合法性的的界定为基础,安乐死的实质合法性论证可分为两个方面:一是安乐死的正当性,即安乐死是否应当被允许,这是现今的绝大多数论文所关注的焦点;另一是安乐死与法的关联性,即安乐死需要一种名为法律的东西来规范。这涉及法律的本性和边界以及法律对生活世界的应对策略,而这一问题构成了绝大多数论文的盲点。


在原初状态下,我们没有人造规则,有的只是行为和行为习惯。立法就是要在这之上构造出一个规范世界,规范世界在生活世界的耸立不是凭空而来的,我们必须寻找理由来为构造活动正名。对立法活动的合法性论证就是这样一个“正名”的过程。对安乐死而言,它首先是一个事实,其次才可能成为法律,而事实与法律之间的桥梁就是安乐死的合法性论证。因此,安乐死的实质合法性论证的本质是安乐死从生活世界迈入规范世界的中介。(25)


尽管安乐死在我国不具有形式合法性,但如果要使之在实在法上合法化,那么该以何种法律来规范它呢不同部门法的学者,有不同的回答。一个宪法学者可能认为应该在宪法中写入“死亡权”(therighttodie),或者通过解释将生命权的内涵扩张至包含死亡权;一个刑法学者可能认为应该将安乐死作为违法阻却事由,将之出罪化;一个民法学者可能认为应该在民法典中将安乐死作为一种民事权利规定下来。可是他们没有注意不同法律的不同功能。一旦立法,不同形式的法律会带来不同效应。如果死亡权成为宪法权利,那么为何只有晚期绝症患者才拥有此种权利,一个处于逆境中感到万分悲痛的人为什么不能享有这是否违背平等原则如果安乐死成为违法阻却事由,那么帮助自杀为什么不能成为违法阻却事由帮助自杀究竟与安乐死有什么样的本质区别使得二者在是否犯罪(法律上最重的否定性评价)上做如此截然区分如果安乐死成为民事权利,医生拒绝给予帮助,让其安乐死,是否构成对其权利的侵害是否可以据此而要求民事赔偿这些都是不同法律所要回答的具体问题,可是主张安乐死合法化的人没有对这些给出有力的回答。


五、安乐死的正当化根据


安乐死正当化的根据主要有人道主义、生命素质、个体自决、生命尊严和社会效果等,反对论也有违反医生义务、道德滑坡理论、宗教理论、生命神圣论等,而每种根据都不能充分有效地支持或反对安乐死。(26)这些都是一些完备性学说(comprehensivedoctrines),反映了歧义多元的现代社会纷争的特点。(27)在我们看来,安乐死的合法性论证之所以在现代社会中处于如此一种纷争不已的局面,是因为它同样遭遇到现代社会理论的根本难题——“二次正当性论证亏空”,即“现代社会制度(诸如资本主义—社会主义)的正当性是由某种社会理论来论证的(一次正当性论证),但论证社会制度正当性的某种社会理论的正当性本身就需要论证(二次正当性论证)。”(28)就安乐死来说,我们可以发现各种正当化根据的相持不下也正反映了这种情形。


首先,没有一种理论能够独立地支撑安乐死。在安乐死的正当性论证上,各种正当性论据纷纷粉墨登场,可是从来没有一种理论能够一以贯之地将安乐死论证到底。当生命质素论遭到生命神圣论的反驳时转而诉求个体自决论,而个体自决论又会遭遇到社会责任论的诘问,没有一种理论能全部覆盖安乐死问题。一种理论不能独立地支持所要论证的命题,这反映了“一次正当性论证”的无效。


其次,悖谬的是,竟然可以从同一论据出发推出不同的结论。如人道主义是支持安乐死的最为有力的论据之一,但也有论者同样从人道主义出发而反对安乐死。他们认为,杀人就是不人道,因为它将活生生的人弄死,尽管他们有时也承认杀人与谋杀的区别,但他们还是坚持安乐死是杀人而不是谋杀,因为它是故意地结束一个没有罪过的无辜生命。又如尊严论也是支持安乐死的有力根据,可是也有人认为,生命最后时刻的状态并不能决定人的尊严,庄严死亡应当在庄严的生活中体现出来。“诚实、体面的一生在结束时,人们仍然会这么看待你。并非在人生最后的几星期或几天中,人们才来合成对你的印象并永远记在心里,他们要记住你的是此前的数十年的生涯。”(29)由此,尊严论据也会推出两面的结论。一种理论内部包含自相矛盾的两个方面,这种自身的不协调也反映了“一次正当性论证”的缺失。


最后,各种赞成或反对的正当性理论相互交战、对峙,却谁也不能说服谁。各种赞同的论据如人道主义、生命质素、个体自决、生命尊严以及社会效果等都具有强大的说服力,可是反对的论据如生命神圣、道德滑坡、社会责任以及可替代性措施等又何尝不强大正是这些同样强有力的善的论据才使得将结论放在哪一边都是不合适的。“在伦理处境中,困难的不是在善与恶之间作出抉择,而是在善与善之间作出抉择”。(30)这也是当代相对主义盛行的一个原因。“伦理的奠基原则由彼岸移至此岸的后果,是道德统一性的丧失。”(31)因而,每一种论据都需要论证自身是压倒性的处于绝对主导地位的论据,可是没有哪种理论能达到如此要求。


综上,在现代背景下,各种关于安乐死合法性的论据纷纷登场,但它们无一能构筑论证的根基、支撑合法性大厦,安乐死的合法性问题仍处于聚讼纷纭、没有定论的局面。也许,关于安乐死的正当性问题,我们需要回答一个罗尔斯的政治自由主义问题:如何使现代民主社会的公民,能出自他们自己的政治理念与价值,去全心支持一个关于安乐死的法律制度;而不是因为暴力的征服或利益的妥协或情感偏见,而去附和这个安乐死法也就是说,人们在存有深刻歧义的背景下——关于安乐死是否合法以及在何种程度上合法有着极不相同的观点——如何能够(基于法律的普遍性要求)共存于一个安乐死体制下(32)


六、安乐死与临终关怀


安乐死讨论,特别是主张安乐死合法化的论者很少将安乐死与临终关怀相对比,倒是研究临终关怀的学者常常将二者对比。这反映了安乐死研究的盲点与偏见。


临终关怀,按照世界卫生组织(W.H.O)的定义,是指:“当疾病已无法治愈时,对病人作积极完整的照顾,疼痛与其他症状的控制以及对精神、社会和灵性问题的处理是很重要的。临终关怀的目标是达成病人与其家庭的最佳生活品质。”临终关怀服务者充分尊重病人,与病人促膝交谈,给予他们心理安慰,加上止疼药物,从最大限度上减轻患者的不适感。总之,“临终关怀是对临终患者全方位地实行人道主义的一种服务措施,是使临终患者在人生的最后历程中同样得到热情的照顾和关怀,感受人间的温暖,体现生命的价值、生活的意义、生存的尊严”。(33)可以说,一切在安乐死中运用的与死亡有关的动听形容词也都可以运用于临终关怀过程中,如好的死亡(gooddeath)、适当的死亡(appropriatedeath)、安宁尊严地死亡(dyingwithpeaceanddignity)和健康的临终(healthydying)等。而且近年来,一项有关“药物减轻病痛”的研究指出:临终病人不适的症状,大体都可透过目前的科技获得减缓。利用这些可舒缓病痛的药物,病人可以自己选择在家养病或是到安养中心接受临终照护,而不一定要接受临终前的病痛折磨,或是接受安乐死来提早结束生命。(34)由于临终关怀更能体现社会关怀和人道主义精神,所以越来越多的对临终关怀有所关注的人主张用临终关怀来代替安乐死。


但是,在我国,用临终关怀代替安乐死也不能完全解决安乐死试图解决的问题。


首先,临终关怀的代价相当高。临终关怀需要更多的专业知识、照顾临终病人需要花费更多心血、舒缓病人痛苦的机器和药物也比较昂贵,这些使得维持一个临终关怀医院的费用相当高。对于像我国这样的发展中国家来说,大量开设临终关怀医院,是脱离实际的。在中国,有钱也不一定能享受到舒缓疼痛的临终关怀,更遑论社会医保之外,在贫困线上挣扎的病者。因此,用临终关怀代替安乐死存在事实上的不可能。


其次,即使能够享有临终关怀,也不意味着安乐死的需求就消除了。由于现代的独立自主和尊严观念,有些人并不想依赖他人而活,他们不希望别人干涉他们对死亡的安排。如荷兰本身是世界上医疗保障做的很好的国家,可是仍然有那么多的人愿意选择安乐死。


因此,临终关怀和安乐死到底在法律上如何安排还是一个有待于进一步研讨的问题。


七、安乐死与中国国情


安乐死是一个牵涉到民众观念、文化习俗、宗教信仰、贫富差距、社会福利、医疗政策等多方面的问题,与一国国情息息相关。但是目前有关安乐死的研究却很少讨论这些细致问题,都只是笼统地说要考虑我国国情,而与安乐死相关的国情到底如何,并没有深入的调查研究。


如果将安乐死合法化,我们以为显见的国情问题就有如下一些:


1.安乐死的实施依赖于完善的法制秩序和严格的程序规范。而一个国家健全完备的法制水平除其制度本身外,还应包括全体国民的法律意识在内,我国的社会主义法制尚在建设之中,公民的法律意识也有待于进一步提高。


2.就我国目前的医疗水平和医疗制度而言,难以对患者作出准确、无误的最终疹断。诸如“脑死亡”标准的不统一,(35)“植物人”复活奇迹的反复出现,都直接影响到安乐死立法的进度;


3.我国普通民众对安乐死的具体内涵是不清楚的,他们是否会将安乐死作为谋杀的合法借口在这一问题上,与荷兰相关的国情是:荷兰人的谋杀率很低,只有美国的1/10,比欧盟的平均水平还低。(36)


4.在我国普遍不富裕的现实情况下,安乐死是否会成为逃避赡养或扶养亦或抚养义务的合法手段要知道,照顾一个长年卧床的病人对于一个普通家庭来说是相当沉重的负担,而这些病人的医疗费用由国家来承担又是不实际的。


5.当前关于医疗事故的纠纷不断,争议也很大,安乐死合法化后,医生是否会将安乐死作为掩盖医疗事故的手段


这里有一段在网上和论文中被广泛传播的所谓安乐死调查的报告:“据调查,我国目前赞成安乐死的人主要是老年人和高知阶层人士。上海曾以问卷形式给200位老年人进行了安乐死意愿调查,赞成者占72.56%;在北京的一次同样的调查中,支持率则高达79.8%;另据《健康报》报道,有关部门对北京地区近千人进行的问卷调查表明,91%以上的人赞成安乐死,85%的人认为应该立法实施安乐死。”(37)这段话中所说的调查报告,就客观性和可信度而言,存在相当严重的问题:


1.被调查者对安乐死本身不十分清楚。如前所述,安乐死是个带有强烈情感色彩的词语,当一个人被问到是否赞同安乐死时,可会能因为这个术语的动听而做肯定答复,但当问到是否赞同“听任死亡”、“仁慈助死”和“仁慈杀死”时,可能就犹豫不决,要做谨慎考虑了。


2.有关的调查问卷在设计上存在缺陷。许多调查问卷只给被调查者提供赞不赞成安乐死两种选择,如果同时还提供诸如临终关怀,在医生和群体(病友、社会团体等)的支持、帮助下与病魔抗争等其他选择,结果可能会不一样。(38)


3.被调查者的地域有很大局限性。被调查者主要局限于上海、北京等发达地区,而我国幅员广阔,各地经济发展不平衡,各地关于死亡的观念也不尽相同,因此,以地域性很强的群体代表全国就犯了以偏概全的错误。


4.被调查者与身临其境的末期患者还是有心理差距。波斯纳举例说,他母亲在65岁身体健康时,看见一位坐在轮椅上非常虚弱的老年妇女,曾表示,如果变成那样,宁愿选择死亡,可是20年后,她真的变成了那样,却没有表示想死的任何愿望。而且在美国,有调查显示:认为可以允许患有不治之症的人死去的美国人比例,随着年龄增加而直线下降。(39)这些都反映了旁观者与身临其境者的心理差距,因此,简单地询问是否赞成安乐死的调查,其可信度不高。


总结全文,我们认为安乐死研究在我国并不深入,一些误解、混淆和模糊之处需要澄清,一些对立观点还需要进一步的争鸣,相关的实地调查还有待于开展,因此,安乐死立法应该慎言。


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